Г.В.Филиппович, Е.М.Шифман, А.В. Куликов, Д.Н.Уваров, Э.Э. Антипин, Э.В.Недашковский.
Данные клинические рекомендации основаны на работе Joseph M. Neal, Michael F. Mulroy, Guy L. Weinberg. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012 Version.
В 2010 г. Американское Общество Регионарной Анестезии и Лечения Боли (ASRA) выпустило информационное сообщение для практических врачей по лечению системной токсичности местных анестетиков (СТМА) [1]. Основные положения этой работы представляли собой перечень
nмероприятий по лечению случаев СТМА. В 2012 г. на основе результатов тестирования перечня посредством имитации эпизода СТМА ASRA опубликовала в журнале «Regional Anesthesia and PainMedicine» (2012; Vol. 37, N1) обновленную версию этих рекомендаций, которая должна заменить предыдущую версию 2010 г. [2].
Перечень мероприятий по лечению системной токсичности
местных анестетиков
Фармакологическое лечение системной токсичности местных анестетиков (СТМА) отличается от других сценариев остановки сердца.
• Вызвать помощь.
• В фокусе первоочередного внимания должны быть:
– Контроль дыхательных путей. Искусственную вентиляцию легких проводить 100% кислородом.
– Купирование судорог. Применение бензодиазепинов является предпочтительным. ИЗБЕГАТЬ применения пропофола у пациентов, имеющих признаки сердечно-сосудистой нестабильности.
– Готовность ближайшего оборудования, обеспечивающего искусственное кровообращение.
• Лечение сердечных аритмий:
– Базовые и расширенные комплексы реанимационных мероприятий потребуют дополнительной корректировки назначений и, возможно, пролонгирования процесса реанимации.
– ИЗБЕГАТЬ использования вазопрессина, блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов или местных анестетиков.
– СНИЗИТЬ индивидуальные дозы эпинефрина до
• Терапия 20% жировой эмульсией nstrong> (значения в скобках указаны для пациента с массой тела 70 кг):
– Ввести в/в болюс в дозе 1,5 мл/кг за 1 минуту (≈100 мл).
– Далее непрерывная инфузия эмульсии в дозе 0,25 мл/кг/мин (≈18 мл/мин; корректировать с помощью роликового зажима).
– Повторить введение болюса один или два раза при сохраняющемся сердечно-сосудистом коллапсе.
– Удвоить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин, если артериальное давление остается низким.
– Продолжить инфузию по крайней мере в течение 10 минут после достижения стабильности кровообращения.
– Рекомендуемый верхний предел в дозировке жировой эмульсии: приблизительно 10 мл/кг жировой эмульсии за 30 минут.
• Зарегистрировать случай СТМА на www.lipidrescue.org и отправить сообщение об использовании липидов на www.lipidregistry.org
Будьте готовы
• Мы настоятельно советуем тем, кто применяет местные анестетики (МА) в дозах, достаточных для того,
чтобы вызвать системную токсичность местных анестетиков (СТМА), утвердить протокол лечения этого осложнения. Одобряется и всячески поддерживается создание «Комплекта для лечения токсичности местных анестетиков» и инструкций по его использованию.
Снижение риска
(Будьте благоразумными)
• Используйте применение наименьших доз МА, необходимых для достижения желаемого распространения и продолжительности блока.
• На уровень местного анестетика в крови влияет участок введения и доза. Факторы, которые могут
nувеличить вероятность СТМА, включают: пожилой возраст; сердечную недостаточность; ишемическую болезнь сердца; отклонения в протоколе при проведении анестезии; метаболические (т. е. митохондриальные) заболевания; заболевание печени; низкая концентрация белка в плазме; метаболический или респираторный ацидоз; назначения препаратов, которые ингибируют натриевые каналы.
• Пациенты с тяжелой сердечной дисфункцией, в частности с очень низкой фракцией выброса, более склонны к возникновению СТМА и также более склонны к «накопленной» инъекции (приводящей к повышению концентрации МА в ткани) из-за замедленного кровообращения.
• Предусмотрите использование фармакологических маркеров и/или тест-доз, например, эпинефрина 5 мкг/мл МА, что поможет Вам своевременно выявить
непреднамеренное
в/в введение МА с тест-дозой.
• Проводите аспирацию шприца перед каждой инъекцией на предмет обнаружения крови.
• Вводите раствор местного анестетика постепенно, пошагово, отслеживая признаки и симптомы токсичности между инъекциями.
Выявление осложнения
(Будьте бдительными)
• Используйте стандартные мониторы, одобренные Американским Обществом Анестезиологов. span>
• Обеспечивайте мониторинг пациентов во время и после завершения инъекции, поскольку клиническое проявление токсичности может задержаться вплоть до 30 минут.
• Часто общайтесь с пациентом, чтобы своевременно выявить симптомы токсичности.
• Рассматривайте вероятность развития СТМА у любого пациента с измененным ментальным статусом, неврологическими симптомами или сердечно-сосудистой нестабильностью во время или после регионарной анестезии.
• Признаки со стороны центральной нервной системы (могут быть едва различимыми или отсутствовать): span>
– Возбуждение (беспокойство, смятение, подергивание мышц, судороги).
– Депрессия (сонливость, оглушение, кома или апноэ).
– Неспецифические признаки (металлический вкус, нечувствительность вокруг рта, диплопия, звон в ушах, головокружение).
• Сердечно-сосудистая симптоматика (часто единственная манифестация тяжелой СТМА).
– Первоначально может иметь место гипердинамическая реакция (гипертензия, тахикардия, желудочковая аритмия),
затем:
– Прогрессивная гипотензия.
– Блокада проводимости, брадикардия или асистолия.
– Желудочковая аритмия (желудочковая тахикардия, пируэтная тахикардия, желудочковая фибрилляция).
• Седативные гипнотические препараты снижают риск судорог, но даже легкая седация может устранить способность самого пациента распознавать и сообщить врачу симптомы растущих концентраций МА.
Лечение
• Вопрос о периоде времени, за который надо провести инфузию липидов при СТМА, до сих пор пока обсуждается. Наиболее консервативный подход, заключающийся в ожидании того, что «липидная реанимация» будет доказана неуспешной, является неразумным, поскольку раннее лечение липидами может предотвратить сердечно-сосудистый коллапс. Проведение инфузии липидов при самых ранних признаках СТМА может снять необходимость лечения, поскольку только у части пациентов будет продолжаться прогрессирование тяжелой токсичности. Наиболее разумный подход состоит в осуществлении терапии липидами на основе клинической тяжести и скорости развития СТМА.
• Имеются лабораторные данные, свидетельствующие о том, что эпинефрин может ухудшить реанимацию при СТМА и снизить эффективность помощи липидами. Следовательно,
рекомендуется избегать высоких доз
эпинефрина и применять меньшие дозы, например
• Пропофол не должен применяться, когда имеются признаки сердечно-сосудистой нестабильности. Пропофол является сердечно-сосудистым депрессантом со слишком низким содержанием липидов, чтобы обеспечить преимущество. Его использование не поощряется, когда существует риск развития сердечно-сосудистого коллапса.
• После выявления любых признаков системной токсичности МА рекомендуется пролонгированный мониторинг (>12 часов), поскольку угнетение сердечно-сосудистой системы, обусловленное МА, может сохраняться и рецидивировать после лечения.
Литература span>
1. Neal J. M., Bernards J. F. et al. ASRA practice advisory on local anesthetic system toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. 2010; 35: 152–161.
2. Neal J. M., Hsiung R. I., Mulroy M. F. et al. ASRA checklist improves trainee performance during a simulated episode of local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37: 7–15.