Клинический случай

Стандартная, к сожалению, цепочка событий:

Перфорация опухоли кишечника — перитонит — сепсис — септический шок — нестабильная гемодинамика.

Пациент на вазопрессорной терапии:

норадреналин 0,45 мкг/кг/мин,
адреналин 0,25 мкг/кг/мин.

Гемодинамика нестабильна, с тенденцией к ухудшению, дозировки вазопрессоров растут.

Принято решение об установке PiCCO-мониторинга для оценки центральной гемодинамики.

Первичная оценка

НСВ — 3,67 л/мин
НСИ — 1,86 л/мин/м² ↓
ГФВ — 16 % ↓
ИФС — 4,2 л/мин ↓
dPmax — 1692 мм рт. ст.
ИГКДО — 463 мл/м² ↓
ВУО — 28 % ↑
ВПД — 26 % ↑
ИССС — 2682 дин·с·см⁻⁵·м² ↑
ИВВЛ — 4,9 мл/кг

Картина типичная:

низкий сердечный индекс,
выраженный дефицит преднагрузки,
высокая вариабельность ударного объёма,
компенсаторно повышенное сосудистое сопротивление + избыток вазопрессоров.

Основной вклад в нестабильность — кризис преднагрузки (гиповолемия). Мы повышали вазопрессоры, удерживая АДср, но фактически работали против пустого контура. Если СВ снижен из-за дефицита объёма, увеличение ОПСС временно поддерживает давление, но не восстанавливает перфузию.

Принято решение — коррекция преднагрузки:

болюс 1000 мл сбалансированных кристаллоидов,
далее продлённая инфузия 200 мл/час.

Через 4 часа

Общий объём инфузии — 1940 мл
НСВ — 4,89 л/мин
НСИ — 2,48 л/мин/м² ↓
ГФВ — 17 % ↓
ИФС — 4,5 л/мин ↓
dPmax — 1086 мм рт. ст.
ГКДИ — 573 мл/м² ↓
ВУО — 25 % ↑
ВПД — 20 % ↑
ИССС — 2150 дин·с·см⁻⁵·м² ↑
ИВСВЛ — 5,0 мл/кг

Динамика положительная:
сердечный выброс ↑,
сосудистое сопротивление ↓,
вазопрессорная потребность уменьшается.

Адреналин — отменён.
Норадреналин снижен с 0,45 до 0,25 мкг/кг/мин.
Гемодинамика стала управляемой, однако сохранялся вклад относительной гиповолемии.
Принято решение продолжить инфузию 100–200 мл/час.

Через 12 часов