Е.М. Шифман, А.В.Куликов
Данные клинические рекомендации являются дополнением к протоколу
сердечно-легочной реанимации ФАР
Частота остановки сердца во время беременности колеблется от:1/10 000 до 1/ 30 000 родов [4]. Большинство смертей случается за счет острых ситуаций, в связи, с чем матерям проводится реанимация и та или иная интенсивная терапия. Следует отметить, что число случаев «непрямой» смерти — по
nпричинам состояний, которые могут возникать или могут ухудшаться во время беременности — больше, чем смертность по акушерским причинам.
Причины остановки сердца во время беременности
Акушерские причины
-
Кровотечение.
-
Гестационная артериальная гипертензия.
-
Перипаратальная кардиомиопатия.
-
Анестезиологические осложнения.
-
Катастрофы со стороны дыхательных путей.
-
Передозировка или токсическое действие лекарственных средств (токсическое действие местных анестетиков).
-
Интраоперационная остановка сердца после внутривенной инъекции 0,2 мг метилэргометрина во время операции кесарево сечения под спинальной анестезией. В качестве экстренной помощи может быть эффективным сублингвальное применение нитроглицерина при симптомах интраоперационного коронарного вазоспазма, развившегося после
nприменения производных эрготамина. -
Эмболия околоплодными водами.
n
Не акушерские причины
ТЭЛА.
Инфекция/сепсис.
Инсульт.
Инфаркт миокарда.
Болезни сердца.
-
Врожденные.
-
Приобретенные.
Кардиомиопатия. Травма.
Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличилась с 1991 года с увеличением возраста пациенток. В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые причины: инфаркт миокарда с последующей диссекцией аорты. Широкомасштабный обзор в США показал, что риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3–4 раза по сравнению с
nнебеременными пациентками того же возраста [3].
Рекомендация 1. Во-первых, необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.
Не смотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.
Рекомендация 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации.
p>
r
К ним относятся:
— анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи,
— ларингеальный отек,
— возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
— сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации,
— высокая вероятность легочной аспирации,
— уменьшение площади грудины и комплайнса системы грудная клетка — легкие, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких,
— увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки.
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются
при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца.
В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены. Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на бок с использованием клина или ручным смещением матки. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки. Работает ли поворот влево? Исследование с применением манекена в разных положениях:
-
Максимальная сила, приложенная при реанимации: 67% от массы тела
-
36% при повороте на левый бок на 90 градусов
-
55% при повороте на 27 градусов
При углах поворота > 30 градусов по горизонтальной оси, манекен или пациент соскальзывают с кровати [5].
Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не
nбыть вообще! Естественно, что именно эти факты заставили включить операцию кесарево сечение в комплекс мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке сердца.
Рекомендация3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии
Рекомендация 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы:
-
Прошли ли 3–4 минуты после остановки сердца?
-
Есть ли ответ на проводимые у женщины
nреанимационные мероприятия? -
Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
-
Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не показано.
Это чрезвычайно высокие и трудновыполнимые требования, если учесть что остановка сердца у матери редкое и часто неожиданное осложнение. Они диктуют необходимость разработки четкого алгоритма и регулярных тренингов. Отсутствие четких стандартов в акушерстве и недостаточные навыки выполнения реанимационных мероприятий
nявляются решающими факторами материнской заболеваемости и смертности. Проводимые неоднократно опросы акушерского и анестезиологического персонала родильных домов показывают значительный недостаток знаний и практических навыков по этой теме [1,2].
Основные мероприятия по поддержанию жизни у беременных: положить женщину на левый бок
Ручное смещение матки влево
Первая помощь:
-
Вызов реанимационной бригады.
-
Зафиксировать время.
-
Положить пациентку на спину, сместить беременную матку влево или повернуть беременную, подложив под правую половину крестца клин.
-
Начать непрямой массаж сердца, руки располагать выше, чем обычно, на 5-6 см.
-
100 нажатий в минуту.
-
Компрессия/ декомпрессия 50%.
-
НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ! span> span>
-
Поддержание проходимости дыхательных путей.
Специализированная помощь:
Все действия должны осуществляться экстренно и одновременно.
Сотрудники родильного отделения должны быть подготовлены к особенностям сердечно-легочной реанимации у беременных. Пациентке немедленно обеспечить полное мониторное наблюдение и дать 100% кислород. Установить венозный доступ толстой иглой.
Помощь матери – согласно руководствам BLS и ACLS
-
Не откладывать проведение дефибрилляции.
-
Ввести лекарственные препараты по рекомендациям BLS в общепринятых дозах.
-
Вентиляция 100% кислородом.
-
Тщательный мониторинг капнограммы.
-
По показаниям – лечение
аритмий после
ответа на проводимые реанимационные мероприятия.
Рекомендации5. Модификации сердечно-легочной реанимации, специфичные для беременных
-
Обеспечение венозного доступа над диафрагмой.
-
Оценка наличия гиповолемии, при необходимости – внутривенное болюсное введение инфузионных растворов.
-
Принять во внимание возможность существования «трудных дыхательных путей», желательно пригласить для проведения интубации трахеи самого опытного врача.
n
-
n
Предусмотреть потенциальную отечность верхних дыхательных путей.
-
Клинок с короткой ручкой.
-
Ларингиальная маска, резиновый эластический расширитель, фиброскоп — наготове.
-
Высокое стояние желудка во время беременности требует быстрой последовательной интубации трахеи с применением давления на перстневидный хрящ и интубационной эндотрахеальной трубки с раздуваемой манжетой.
-
Увеличенное внутрибрюшное давление. Сниженный тонус нижнего эзофагального сфинктера в связи с отрицательным давлением внутригрудного перемещения и гормональными изменениями. Отсроченная эвакуация желудочного содержимого в родах (схватки).
-
Быстрое применение алгоритма тяжелых дыхательных путей в связи с быстрой десатурацией и отсутствием толерантности плода к гипоксии.
-
Если пациентка до остановки сердца получала внутривенную инфузию сульфата магния, следует ее прекратить, ввести внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 30 мл 10% кальция глюконата
-
Продолжать все мероприятия по поддержанию жизни матери (сердечно-легочная реанимация, правильное положение, лекарственные препараты, инфузионная терапия) как во время кесарева сечения, так и после него.
Акушерская тактика у пациенток с видимым увеличением матки вследствие беременности
-
Выполнить смещение матки влево для уменьшения степени аорто-кавальной компрессии.
-
Удалить все внешние и внутренние устройства для мониторинга плода.
Акушерская и
педиатрическая бригады должны немедленно подготовиться к экстренному кесареву сечению
-
Если в течение 4 минут выполнения реанимационных мероприятий они без эффекта, следует готовиться к выполнению экстренного кесарева сечения.
-
Желательно извлечение плода в течение первых 5 минут от начала реанимационных мероприятий.
-
Видимое увеличение матки вследствие беременности – матка, которая достаточно велика для того, чтобы вызвать аорто-кавальную компрессию.
Преимущества раннего родоразрешения
-
Купирование аорто–кавальной компрессии, повышение венозного возврата и сердечного выброса.
-
Улучшение вентиляции – повышение функциональной остаточной емкости и улучшение оксигенации.
-
Снижение потребности в кислороде.
-
Снижение продукции CO2 .
-
Повышение
выживаемости матери
и плода.
Почему показано экстренное родоразрешение?
-
Повреждение мозга у матери может начаться уже через 4–6 минут.
-
Что хорошо для матери, обычно хорошо и для ребенка.
-
В течение 5 минут ребенок еще не слишком страдает.
-
Со временем закрытый массаж становится все менее эффективным.
r
-
n
До родоразрешения сердечно-легочная реанимация может оказаться совершенно неэффективной.
Значительное количество сообщений о «возвращении матери к жизни» после родоразрешения.
Остановка сердца у беременных: современный подход
Размер матки менее, чем на 20 недель беременности
-
Аорто-кавальная компрессия несущественна.
-
Родоразрешение может и не помочь.
Размер матки больше, чем на 20–24 недели беременности
-
Существенная аорто-кавальная компрессия – то есть, при низком артериальном давлении вообще нет венозного возврата.
-
В течение 4 минут следует начать кесарево сечение.
-
В течение 5 минут надо извлечь плод.
Зачем выполнять срочное кесарево сечение при остановке сердца?
При сроке 24–25 недель наибольший процент выживаемости новорожденного наблюдается при проведении родоразрешения в первые 5 мин. после остановки сердца. Обычно подобная ситуация требует начала гистеротомии в первые 4 мин. после остановки сердца.
При сроке беременности более 30 недель положительные исходы для плода наблюдаются даже при родоразрешении, которое имеет место более чем через 5 мин. после остановки сердца.
Недавнее ретроспективное когортное исследование показало, что случаи выживаемости новорожденных имеют место
даже при родоразрешении в
течение 30 мин после остановки сердца матери [3].
Большинство отчетов указывают на продолжительные интервалы между принятием решения о гистеротомии и реальным временем родоразрешения. Это время значительно превышает 30 мин. интервал, который разработан в акушерстве для пациенток, у которых не наблюдается остановки сердца. Описано лишь несколько случаев КС во время клинической смерти в рекомендуемый 5-ти минутный промежуток времени [6]. Описаны случаи успешной реанимации матери при выполнении КС в течение 15 мин. после остановки сердца. Если срочное КС невозможно выполнить в течение 5 мин. интервала, то необходимо подготовить все необходимое для родоразрешения по ходу реанимации (Класс IIb) [6].
-
Менее 20 недель срочное КС
можно не проводить, так как
маловероятно, что беременная матка влияет на сердечный выброс.
-
20–23 недели – срочная гистеротомия для сохранения жизни матери, но не плода.
-
Более 24 недель – срочная гистеротомия для спасения жизни матери и плода.
Кесарево сечение на умирающей роженице.
-
Начинать в течение 4 минут, извлечение плода за 5 минут.
-
Может помочь, даже если выполнено позже.
-
Вазопрессоры не увеличивают маточно-плацентарный кровоток после остановки сердца без извлечения плода.
-
Необходимо всегда держать наготове экстренный набор для кесарева сечения.
-
Операцию выполняют в палате, на месте.
-
В операционную переводят ПОСЛЕ родоразрешения.
-
О
стерильности можно не беспокоиться. -
Применяют нижнесрединный лапаротомический доступ.
-
Будьте готовы к гипотонии матки и массивному акушерскому кровотечению.
-
В первую очередь организация.
-
Не перемещайте пациентку.
-
Скорость: обученные акушеры + набор инструментов для кесарева сечения. span>
-
n
Реанимация новорожденного: персонал и оборудование.
-
Гемостаз: ушивание матки, тампонада, введение раствора окситоцина непосредственно в миометрий, атония матки обычна.
Инфекция: без подготовки, без укладывания операционного белья, использование антибиотиков после кесарева сечения.
Какое оборудование абсолютно необходимо?
-
Пульсоксиметр. span>
-
r
Реанимационная тележка, дефибриллятор.
-
Автоматический внешний дефибриллятор – обсуждается (!)
-
Инструменты для проведения кесарева сечения.
-
Оборудование, необходимое при трудной интубации – ларингеальная маска, аппарат для высокочастотной вентиляции, фибробронхоскоп.
-
Устройство для согревания крови и быстрой ее трансфузии.
-
r
Оборудование для катетеризации центральных вен и артерий.
-
Интралипид для применения в случае токсического действия местных анестетиков.
Дефибрилляция
-
Не противопоказана.
-
Используйте тот же уровень энергии как описано в протоколах ACLS (расширенная сердечно-легочная реанимация).
-
n
Расположение лопастей, прокладок.
-
Освободите грудную клетку.
-
Адгезивные электроды.
Удалите фетальный монитор.
-
Не проводите мониторинг плода во время реанимации.
В
случае несвоевременно начатой сердечно-
легочной реанимации и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.
Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются на описании случаев и рекомендациях экспертов. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий.
Резюме
-
Остановка сердца –
возможный финал при многих критических
состояний состояниях. -
Выживание матери и плода зависят от БЫСТРОЙ и качественной реанимации.
-
Необходимо предусмотреть возможность выполнения раннего (< 5 мин.) кесарева сечения.
-
Извлечение плода часто необходимая составляющая восстановления кровообращения у матери и плода, а не просто последняя отчаянная попытка.
-
Реанимационные мероприятия следует продолжать и во время извлечения плода.
r
-
Может оказаться результативным трансабдоминальный или открытый массаж сердца (торакотомия).
-
Обучение по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии у беременных необходимо для всех медработников акушерских клиник и отделений
Рекомендация 6. Будьте всегда готовы!!!
Литература
-
Cohen S. E., Andes L. C.,
Carvalho B. Assessment of knowledge regarding
cardiopulmonary resuscitation of pregnant women. Int. J. Obstet. Anesth. 2008. 17.20-25. -
Einav S., Matot I., Berkenstadt H., Bromiker R., Weiniger C. F. A survey of labour ward clinicians’ knowledge of maternal cardiac arrest and resuscitation. Int. J. Obstet. Anesth. 2008. 17. 238-242.
-
Jeejeebhoy F.M. et al. Management of cardiac arrest in pregnancy. A systematic review. Resuscitation. 2011, 82: 801–809.
-
Katz V.L., Dotter D.J., Droegemuller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 1986.68. 571-576. span>
-
Rees G.A., Wills B.A. Resuscitation in late pregnancy Anaesthesia 1988; 43: 347–349.
-
Suresh M. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient. Best Pract. and Research Clin. Obstet. and Gynecol. 2010, 24: 383–400.