В Annals of Intensive Care опубликован обзор, посвященный ненужной инфузионной терапии у пациентов с шоком.
Unnecessary fluid therapy in patients with shock: Five classic fluid pitfalls and five ways to do it better (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2110582026001093)

1. Первая ошибка заключается в смешении разных целей инфузионной терапии. Растворы для спасения, поддержания суточной потребности и восполнения конкретных потерь имеют разные показания и не должны назначаться по одному шаблону. Поддерживающая терапия нередко вообще не требуется, если пациент уже получает достаточный объем жидкости с питанием, лекарствами и растворителями.
2. Вторая ошибка связана с недооценкой скрытых источников жидкости. Промывание катетеров, разведение препаратов и постоянные низкоскоростные инфузии могут составлять значительную часть суточного объема. В отделении интенсивной терапии именно они нередко формируют до трети водной и натриевой нагрузки.
3. Третья ошибка состоит в том, что внимание сосредоточено только на объеме, тогда как ключевую роль может играть натрий. Даже один литр изотонического раствора способен превысить обычную суточную потребность в натрии. Почки выводят его медленно, поэтому избыток натрия способствует задержке воды, увеличению массы тела и формированию отеков.
4. Четвертая ошибка состоит в автоматическом назначении жидкости при повышенном лактате, олигурии, тахикардии или низком центральном венозном давлении. Ни один из этих показателей сам по себе не доказывает гиповолемию. Лактат может повышаться вследствие адренергической стимуляции и нарушенного клиренса, олигурия может быть адаптивной реакцией, тахикардия часто связана с болью или лихорадкой, а центральное венозное давление отражает не только объем крови, но и функцию правого желудочка, венозный тонус и внутригрудное давление.
5. Пятая ошибка заключается в оценке только ответа на инфузионную нагрузку без учета переносимости жидкости. Пациент может увеличить ударный объем после болюса и одновременно получить усиление венозного застоя, отека легких или почечной дисфункции. Поэтому необходимо оценивать не только чувствительность к жидкости, но и ее переносимость. Для этого используются клинические признаки перегрузки, ультразвуковое исследование легких, оценка правых отделов сердца и венозного застоя.

[Рекомендация] Инфузионную терапию следует проводить поэтапно. В первые минуты шока предпочтительны небольшие болюсы по 250–500 мл с немедленной оценкой ответа, а не автоматическое введение фиксированного объема. При сохраняющемся шоке решение о дальнейшей нагрузке должно основываться на динамических тестах, включая пробу с пассивным поднятием ног и оценку изменений ударного объема.

[Рекомендация] При вазоплегии не следует бесконечно увеличивать объем инфузии. Раннее назначение норэпинефрина, в том числе через периферическую вену при соблюдении мер безопасности, может быстрее восстановить сосудистый тонус и уменьшить суммарную нагрузку жидкостью.

[Рекомендация] Необходимо снижать поступление натрия и хлора не только при выборе раствора для спасения, но и при назначении поддерживающей терапии, восполнении потерь и разведении лекарственных средств. В отдельных ситуациях после введения больших объемов кристаллоидов может рассматриваться альбумин.

[Рекомендация] Суточный баланс жидкости нельзя использовать как самостоятельную лечебную цель. Его следует сопоставлять с динамикой массы тела, клиническими признаками, функцией почек и выраженностью венозного застоя.

[Важно] Если перегрузка уже сформировалась, одного фуросемида может быть недостаточно. Петлевые диуретики преимущественно выводят гипотоническую мочу и не всегда эффективно устраняют избыток натрия. В отдельных случаях требуется сочетание диуретиков и восполнение свободной воды.

[Ключевой вывод] Инфузионные растворы должны рассматриваться как лекарственные препараты. Для каждого назначения нужны показание, доза, цель, оценка эффекта и своевременная отмена. При шоке опасен не только недостаток жидкости, но и ее избыток, особенно если он формируется незаметно.