Е.М.Шифман, А.В.Куликов
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Определение
■ Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
■ Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.
Эпидемиология
■ Окончательно не выяснена.
■ Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
■ Общие факторы риска:
♦ Курение
♦ Многорожавшие
♦ Возраст беременной (старший)
♦ Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, пре- эклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
■ Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
♦ Васкулопатия:
◦ внутричерепная аневризма
◦ артериовенозная мальформация
◦ венозный синус-тромбоз
◦ диссекция
артерии
◦ атеросклероз
◦ васкулиты
◦ системная красная волчанка
◦ болезнь Тэя-Сакса
◦ мойя-мойя
◦ мигрень.
♦ Эмболия:
◦ жировая или воздушная
◦ парадоксальная
◦ перипартальная кардиомиопатия
◦ фибрилляция предсердий
◦ эндокардиты
♦ Гематологические нарушения:
◦ серповидно-клеточная анемия
◦ антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
◦ полицетемия
◦ мутация V фактора Лейдена
◦ дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
◦ антифосфолипидные антитела
◦ тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
♦ Кокаиновая наркомания.
r
Клиническая картина.
■ Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
♦ Головная боль
♦ Тошнота и рвота
♦ Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
♦ Расплывчатое (смазанное, неясное)
зрение
span>
♦ Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
♦ Судороги
Влияние беременности на инсульт
■ Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
■ Недостаточно данных для оценки подобного риска.
■ Чаще развивается в третьем
триместре (ближе
к родам) и в послеродовом периоде.
■ Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
■ Редкие причины инсульта во время беременности.
♦ Эклампсия
♦ Хориокарцинома
♦ Эмболия околоплодными водами
♦ Перипартальная кардиомиопатия
n
■
Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.
■ 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.
Влияние инсульта на беременность и плод
■ Увеличение риска смерти плода.
■ Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
■ Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Анамнез и объективный статус
■ Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
■ Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
■ Выяснить, были ли судороги.
■ Неврологический статус.
♦ Оценка уровня сознания
♦ Психические функции
♦ Наличие очаговой неврологической симптоматики
■ Состояние сердечно-сосудистой системы.
♦ Симптомы сердечной недостаточности
♦ Наличие
овального отверстия,
span>
♦ Частота и нарушение ритма
■ Офтальмологические симптомы.
♦ Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
♦ Сосудистые изменения (на фоне васкулита)
■ Состояние кожи.
♦ Признаки эмболии
♦ Ливедо
♦ Признаки поражения соединительной ткани
Визуализация
■ Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
■ Компьютерная томография.
♦ Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора span>
♦ Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плода
■ Компьютерная ангиография.
♦ Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
♦ Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
♦ Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
♦ Контрастное вещество
обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
♦ Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучения
■ Церебральная ангиография (инвазивная).
♦ Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
♦ Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
■ Магнитно-резонансная томография.
♦ Нет отсроченных данных по влиянию на плод
♦ Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
♦ МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
♦ Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
♦ Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA) span>
■ ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.
Другие
■ В зависимости от анамнеза и клинической картины.
■ Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.
Лечение
■ Стабилизировать состояние.
■ Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
♦ Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
■ Установить тип и этиологию инсульта.
■ Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
■ Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте. span>
♦
Внутривенно tPA:
◦ в/в в течение 3-х часов с момента заболевания
◦ беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода
◦ кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных
■ Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
♦
Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
◦ следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
◦ возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
◦ нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
◦ не выделяется с грудным молоком
♦ Низкомолекулярный гепарин:
◦ контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
◦ исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
◦ не выделяется с грудным молоком
◦ малый риск развития остеопороза
◦ укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
◦ часто применяется на
протяжении всей беременности
◦ в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
♦ Кумадин
◦ легко проникает через плаценту
◦ возможно развитие кровотечения у плода
◦ установлена тератогенность
◦ не рекомендуется применять во
время беременности
♦ Аспирин
◦ не обладает тератогенными свойствами
◦ побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
◦ увеличение количества мертворождений
◦ кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
◦ возможно
преждевременное закрытие родничков (до родов)
◦ применяют малые дозы – 81 мг
◦ малый вес новорожденного
♦ Клопидогрель
◦ ингибирует агрегацию тромбоцитов
◦ рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
■ Нейрохирургическое пособие,
показанное при аневризмах, АВМ,
внутримозговом кровоизлиянии.
■ Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.
Анестезия
■ Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
■ Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
■ Регионарная
анестезия часто метод выбора при
отсутствии коагулопатии у пациентки.
♦ Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
♦ Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
♦ Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
◦ если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться
от регионарной методики при наличии
анти-фактора Ха.
♦ Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
■ При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
♦ При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
♦ При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов span>
♦ При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
♦ «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
♦ Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
♦ Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
◦ побочные эффекты
на плод можно уменьшить адекватной
жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
♦ Маннитол
◦ показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
◦ эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
◦ готовность к введению растворов новорожденному
♦ Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении
экстренной ситуации)
span>
♦ Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
■ При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
■ Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
■ Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
♦ Тромболизис («время — это мозг» )
♦ Согласованная интенсивная терапия
■ Не откладывать диагностику и лечение.
■ Дифференцировать с эклампсией.
♦ Различное лечение
♦ «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
♦ МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
■ Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
■ Регулярные частые неврологические осмотры.
♦ В родах (схватки, потуги)
♦ После кесарева сечения
♦ Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога
♦ Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе
■ Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
■ Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.
КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК
■ Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
■ Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
■ Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
■ Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.