ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДОВ

Е.М.Шифман, А.В.Куликов, С.Е.Флока

Определение.

Дефект внутримозгового сосуда с патологическим прямым соединением малых артерий

с малыми венами без промежуточного капиллярного ложа.

Эпидемиология.

Частота симптоматических АВМ в популяции: 1 на 100 000.

Частота АВМ у беременных равна частоте у небеременных в соответствующих

возрастных группах.

Возраст 20 – 45 лет (преимущественно).

Патогенез.

Считается врожденной патологией, вызванной нарушением васкулогенеза.

Патологическое сосудистое сплетение со временем прогрессивно расширяется,

усугубляя возможность разрыва сосудистой стенки.

Если появляются симптомы аневризмы, то ежегодный риск ее разрыва составляет

2 – 3%.

Клинические проявления.

Внутримозговое кровоизлияние: 38 – 86%.

Судороги: 4 -46%.

Очаговая неврологическая симптоматика: 4 -23%.

Специфическая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации АВМ и

объема кровоизлияния.

Небольшая АВМ и кровоизляние может проявляться головной болью и впервые

впервые возникшими судорогами.

Массивное кровоизлияние возможно вклинение, кома.

Влияние беременности на АВМ.

Риск первого кровоизлияния во время беременности такой же, как и у не беременных.

Состояние беременных после кровоизлияния хуже: 57% — коматозные состояния.

Частота повторного кровоизлияния из АВМ у беременных выше.

У 25% беременных во время беременности
развивается
повторное кровоизлияние.

В общей популяции повторное кровоизлияние развивается в 3 – 6% случаев в течение года после первой катастрофы.

Общая смертность во время беременности 28% против 10% у не беременных.

Влияние АВМ на беременность и плод.

Перинатальная смертность: 14%.

Возможный тератогенный и канцерогенный эффект рентгеновского излучения от диагностических
процедур.

Возможный тератогенный эффект лекарственной терапии.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективное состояние.

Обычно молодые, ранее здоровые лица.

Неврологическое обследование,

Тщательное выяснение истории развития,
проведенного
лечения и осложнений.

Психический статус.

Неврологический статус с подробным описанием в истории болезней.

В истории болезней фиксировать наличие судорог и назначенную противосудорожную терапию.

Визуализационнные методики.

Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических процедур из-за их потенциального риска для плода, поскольку
кровоизлияние из АВМ
жизнеугрожающее состояние.

Компьютерная томография.

Обычно первая диагностическая методика выбора у беременных.

Тщательно защитить плод, адекватный рентген режим.

Компьютерная ангиография.

Идеальная методика для диагностики предполагаемой сосудистой патологии.

Позволяет
избежать осложнений
инвазивной ангиографии.

Контрастное вещество не проникает через плаценту, физиологически инертный, относительно безопасен для плода.

Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию беременной.

Защитите плод от воздействия рентгеновского излучения.

Церебральная ангиография.

Золотой стандарт диагностики и уточнения анатомии
АВМ для оперативного
лечения

(иссечение или эндоваскулярная методика).

Защитить плод, безопасная доза излучения.

Контрастное вещество представляет небольшой риск для плода.

Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию пациентке.

МРТ.

Нет
отсроченных данных по влиянию
на плод.

Обычно избегают выполнения МРТ в первом триместре.

Контрастное вещество (гадолиний), используемое при МРТ, проникает через плаценту.

Не описано неблагоприятного воздействия гадолиния на плод.

Большинство экспертов высказывается против использования контраста во время беременности без крайней необходимости (не одобрено FDA).

Другие.

Контроль уровня антиконвульсантов в плазме.

Выполнить типирование крови в случае предстоящего нейрохирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренная медицинская помощь беременной с АВМ проводится так же, как и не беременной:

Стабилизация гемодинамики.

Купирование судорожного синдрома.

Профилактика осложнений.

Неврологические особенности.

Сохраняются сомнения в отношении хирургического лечения АВМ во время беременности.

Хирургическое пособие предупреждает повторное кровоизлияние, но доказательная база относительно снижения материнской/перинатальной смертности не достаточна.

АВМ комплексная гетерогенная патология с разной степенью операционного риска.

Решение об оперативном лечении принимается в каждом конкретном случае на основании следующих нейрохирургических условий:

Экстренное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы, вызывающей угрозу жизни.

Плановое хирургическое лечение у неврологически стабильной пациентки при низком риске и легком доступе во время беременности.

Отложить резекцию большой сложной АВМ, требующей мультимодального подхода до послеродового периода.

Альтернативные методы лечения.

Эндоваскулярная методика и рентгенхирургия.

Ни та, ни другая не дают немедленной защиты от повторного кровоизлияния.

Антиконвульсанты следует назначать всем пациенткам с АВМ ввиду высокого риска судорожного синдрома.

Практически все антиконвульсанты являются в той или иной степени тератогенными с большим риском в первом триместре.

Риск развития гипоксии и ацидоза у
матери и плода во время судорог оправдывают
применение антиконвульсантов.

Фармакокинетика лекарственных средства во время беременности изменяется: необходим контроль уровня антиконвульсантов в плазме.

Изменяют метаболизм фолиевой кислоты и витамина К: необходимо проводить коррекцию.

Анестезия

1). Для неврологически стабильной пациентки с/или неразорвавшейся или не леченной АВМ.

Способ родоразрешения: нет доказательной
базы о преимуществах родоразрешения через естественные родовые пути или кесаревым сечением.

Многие склоняются в пользу регионарной анестезии.

Предупреждает или смягчает увеличение венозного давления, связанного с маневрами Вальсавы.

Позволяет осуществлять неврологический мониторинг.

Эпизодические описания случаев предполагают эту методику «безопасной».

Вводите местный
анестетик в эпидуральное пространство медленно.
Быстрое введение может привести к увеличению внутричерепного давления.

2). При экстренной краниотомии по поводу эвакуации жизнеугрожающей внутримозговой гематомы.

Общая анестезия.

Наличие значительной внутричерепной гипертензии.

Материнский исход в основном определяет время эвакуации гематомы.

Быстрая последовательная индукция.


Барбитураты, сукцинилхолин (за исключением, если у пациентки парез более 48 часов), наркотические анальгетики или лидокаин внутривенно для притупления ответа АД на интубацию.

Эффекты сукцинилхолина на внутричерепное давление кратковременны и смягчаются предварительным введением барбитуратов (преимущество быстрого начала действия перевешивает его потенциальное транзиторное побочное действие на внутричерепное давление).

Гипотензия и/или гипоксия может катастрофически усугубить повреждение нервных стуктур. Лечение агрессивное.

Гипервентиляция показана при экстренных
жизнеугрожающих внутричерепных ситуациях. Прекратить
после удаления гематомы и при отсутствии набухания мозга.

Достоверно снижает внутричерепное давление.

Маркированная гипервентиляция вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, приводящую к гипоксии и ацидозу у плода.

Считается что уменьшение сердечного выброса, вызванное вентиляцией позитивным давлением, может быть причиной снижения маточного кровотока, а не самого по себе алкалоза.

Применяется при явных признаках внутричерепной гипертензии. Отрицательное влияние на плод
минимизируется созданием нормоволемии и низкими давлениями в
дыхательных путях.

Маннитол показан для купирования экстренных жизнеугрожающих состояний.

Потенциально может привести к временной дегидратации плода.

Мало данных по исходу для плода.

В эпизодических описаниях случаев высказываются предположения по безопасности маннитола.

Метод выбора анестетика должен учитывать необходимость экстренной помощи.

Венозный доступ очень толстой иглой; эти состояния угрожаемые по массивной кровопотере, особенно при неудачной резекции АВМ.

Препараты крови должны быть готова к трансфузии.

Артериальный доступ (если позволяет время).

Если планируется конкурентное кесарево сечение.

Первое: краниотомия как жизнеспасающая операция.

Следовать вышеперечисленным рекомендациям и
быть готовым к купированию дегидратации плода, вызванной маннитолом и респираторной депрессии, обусловленной применением наркотических анальгетиков.

Мониторинг плода согласно акушерским рекомендациям.

Если схватки начались во время краниотомии и потуги неизбежны:

приостановить внутричерепное вмешательство;

план родов прерогатива акушера.

Окситоцин.

Эффект у пациенток с повреждением внутричерепных сосудов неясен. Возможно развитие церебральной вазоконстрикции.

Может привести к гипотензии у матери, необходим тщательный контроль АД.

Клинически применялся в аналогичных ситуациях без побочных эффектов.

После рождения ребенка анестезия может быть модифицирована по необходимостям нейрохирургического пособия.

3). При краниотомии у беременной без экстренной резекции
АВМ.

Общая анестезия.

Внутричерепное давление не повышено.

Прямое измерение АД (А-линия).

Учитывайте сердечный выброс.

Контролируемая, «модифицированная», быстрая последовательная индукция.

Давление на перстневидный хрящ.

Ступенчатые дозы
барбитуратов.

Титровать дозы наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на интубацию.

Рокуроний: мониторирование для обеспечения супрессии судорог и предупреждения рефлекса Вальсавы на интубацию.

Возможна большая кровопотеря.

Оцените (измерьте) объем кровопотери совместно с нейрохирургом.

Венозный доступ толстой иглой.

n

Наличие и готовность крови к трансфузии (не переливать пациентке с резус-отрицательной кровью резус-положительную кровь).

«Разгрузка» мозга.

Рекомендуется установить поясничный дренаж: обычно обеспечивает достаточный эффект и позволяет избежать применения маннитола или фуросемида.

Маннитол только при набухании мозга или срыве перфузионного давления.

Анестетик должен соответствовать потребностям экстренной ситуации.

При срыве перфузионного давления:

поддерживать систолическое давление около 100 мм рт.ст.;

по данным эпизодических исследований безопасно применение бета-блокаторов и нитропруссида;

при выраженном набухании мозга применять барбитураты короткого действия для индукции барбитуровой комы.

Для пациентки, получающей антиконвульсанты.

Меньшая продолжительность нервномышечной блокады.

Снижена чувствительность к наркотикам.

Если планируется конкурентное кесарево сечение.

Кесарево сечение должно предшествовать краниотомии.

Предупреждение гипертензии у неврологически стабильной пациентки с подтвержденным нормальным внутричерепным давлением. Продумайте использование малых или уменьшенных доз наркотических анальгетиков для индукции.

Окситоцин.

Действие при наличии повреждения внутричерепных сосудов не уточнено; возможно развитие церебральной вазоконстрикции

Возможно развитие гипотензии у матери, тщательное наблюдение за АД.

Используется клинически без явных побочных эффектов.

Следите через регулярные временные интервалы за выделямой из матки кровью во время краниотомии.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Метод анестезии определяется остротой неврологической симптоматики.

АВМ комплексная, гетерогенная и потенциально опасная патология. Необходим строго индивидуальный подход, определяемый преимущественно выраженностью неврологической симптоматики.

Обсудите с нейрохирургом ваш анестезиологический план. Определите наиболее эффективные меры экстренного взаимодействия.

Резекция АВМ потенциально опасна по кровопотере, необходимо тщательное планирование.

Контроль уровня антиконвульсантов в плазме.

СПИСОК КЛЮЧЕВЫХ ВОПРОСОВ

Профилактическое введение антибиотиков перед выполнением краниотомии.

Достаточный венозный доступ для обеспечения реанимационных мероприятий.

Подготовьте препараты крови.

Оборудование и
медикаменты для лечения судорожного синдрома должны быть доступны в любую минуту.

Оставить комментарий

*

code