Е.М.Шифман, А.В.Куликов, С.Е.Флока
Определение.
■ Дефект внутримозгового сосуда с патологическим прямым соединением малых артерий
с малыми венами без промежуточного капиллярного ложа.
Эпидемиология.
■ Частота симптоматических АВМ в популяции: 1 на 100 000.
■ Частота АВМ у беременных равна частоте у небеременных в соответствующих
возрастных группах.
■ Возраст 20 – 45 лет (преимущественно).
Патогенез.
■ Считается врожденной патологией, вызванной нарушением васкулогенеза.
■ Патологическое сосудистое сплетение со временем прогрессивно расширяется,
усугубляя возможность разрыва сосудистой стенки.
■ Если появляются симптомы аневризмы, то ежегодный риск ее разрыва составляет
2 – 3%.
Клинические проявления.
■ Внутримозговое кровоизлияние: 38 – 86%.
■ Судороги: 4 -46%.
■ Очаговая неврологическая симптоматика: 4 -23%.
■ Специфическая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации АВМ и
объема кровоизлияния.
♦ Небольшая АВМ и кровоизляние может проявляться головной болью и впервые
впервые возникшими судорогами.
♦ Массивное кровоизлияние возможно вклинение, кома.
Влияние беременности на АВМ.
■ Риск первого кровоизлияния во время беременности такой же, как и у не беременных.
■ Состояние беременных после кровоизлияния хуже: 57% — коматозные состояния.
■ Частота повторного кровоизлияния из АВМ у беременных выше.
♦ У 25% беременных во время беременности
развивается
повторное кровоизлияние.
♦ В общей популяции повторное кровоизлияние развивается в 3 – 6% случаев в течение года после первой катастрофы.
■ Общая смертность во время беременности 28% против 10% у не беременных.
Влияние АВМ на беременность и плод.
■ Перинатальная смертность: 14%.
■ Возможный тератогенный и канцерогенный эффект рентгеновского излучения от диагностических
процедур.
span>
■ Возможный тератогенный эффект лекарственной терапии.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Анамнез и объективное состояние.
■ Обычно молодые, ранее здоровые лица.
■ Неврологическое обследование,
♦ Тщательное выяснение истории развития,
проведенного
лечения и осложнений.
♦ Психический статус.
♦ Неврологический статус с подробным описанием в истории болезней.
♦ В истории болезней фиксировать наличие судорог и назначенную противосудорожную терапию.
Визуализационнные методики.
■ Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических процедур из-за их потенциального риска для плода, поскольку
кровоизлияние из АВМ
жизнеугрожающее состояние.
■ Компьютерная томография.
♦ Обычно первая диагностическая методика выбора у беременных.
♦ Тщательно защитить плод, адекватный рентген режим.
■ Компьютерная ангиография.
♦ Идеальная методика для диагностики предполагаемой сосудистой патологии.
♦ Позволяет
избежать осложнений
инвазивной ангиографии.
♦ Контрастное вещество не проникает через плаценту, физиологически инертный, относительно безопасен для плода.
♦ Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию беременной.
♦ Защитите плод от воздействия рентгеновского излучения.
■ Церебральная ангиография.
♦ Золотой стандарт диагностики и уточнения анатомии
АВМ для оперативного
лечения
(иссечение или эндоваскулярная методика).
♦ Защитить плод, безопасная доза излучения.
♦ Контрастное вещество представляет небольшой риск для плода.
♦ Контрастное вещество обладает диуретическим эффектом, следует обеспечить адекватную гидратацию пациентке.
■ МРТ.
♦ Нет
отсроченных данных по влиянию
на плод.
♦ Обычно избегают выполнения МРТ в первом триместре.
♦ Контрастное вещество (гадолиний), используемое при МРТ, проникает через плаценту.
♦ Не описано неблагоприятного воздействия гадолиния на плод.
♦ Большинство экспертов высказывается против использования контраста во время беременности без крайней необходимости (не одобрено FDA).
Другие. span>
■ Контроль уровня антиконвульсантов в плазме.
■ Выполнить типирование крови в случае предстоящего нейрохирургического вмешательства.
ЛЕЧЕНИЕ
■ Экстренная медицинская помощь беременной с АВМ проводится так же, как и не беременной:
♦ Стабилизация гемодинамики.
♦ Купирование судорожного синдрома. span>
♦ Профилактика осложнений.
■ Неврологические особенности.
♦ Сохраняются сомнения в отношении хирургического лечения АВМ во время беременности.
♦ Хирургическое пособие предупреждает повторное кровоизлияние, но доказательная база относительно снижения материнской/перинатальной смертности не достаточна.
♦ АВМ комплексная гетерогенная патология с разной степенью операционного риска. span>
◦ Решение об оперативном лечении принимается в каждом конкретном случае на основании следующих нейрохирургических условий:
◦ Экстренное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы, вызывающей угрозу жизни.
◦ Плановое хирургическое лечение у неврологически стабильной пациентки при низком риске и легком доступе во время беременности.
◦ Отложить резекцию большой сложной АВМ, требующей мультимодального подхода до послеродового периода.
■ Альтернативные методы лечения. span>
♦ Эндоваскулярная методика и рентгенхирургия.
♦ Ни та, ни другая не дают немедленной защиты от повторного кровоизлияния.
■ Антиконвульсанты следует назначать всем пациенткам с АВМ ввиду высокого риска судорожного синдрома.
♦ Практически все антиконвульсанты являются в той или иной степени тератогенными с большим риском в первом триместре.
♦ Риск развития гипоксии и ацидоза у
матери и плода во время судорог оправдывают
применение антиконвульсантов.
♦ Фармакокинетика лекарственных средства во время беременности изменяется: необходим контроль уровня антиконвульсантов в плазме.
♦ Изменяют метаболизм фолиевой кислоты и витамина К: необходимо проводить коррекцию.
Анестезия
1). Для неврологически стабильной пациентки с/или неразорвавшейся или не леченной АВМ.
■ Способ родоразрешения: нет доказательной
базы о преимуществах родоразрешения через естественные родовые пути или кесаревым сечением.
■ Многие склоняются в пользу регионарной анестезии.
♦ Предупреждает или смягчает увеличение венозного давления, связанного с маневрами Вальсавы.
♦ Позволяет осуществлять неврологический мониторинг.
♦ Эпизодические описания случаев предполагают эту методику «безопасной».
♦ Вводите местный
анестетик в эпидуральное пространство медленно.
Быстрое введение может привести к увеличению внутричерепного давления.
2). При экстренной краниотомии по поводу эвакуации жизнеугрожающей внутримозговой гематомы.
■ Общая анестезия.
■ Наличие значительной внутричерепной гипертензии.
■ Материнский исход в основном определяет время эвакуации гематомы.
■ Быстрая последовательная индукция.
♦
Барбитураты, сукцинилхолин (за исключением, если у пациентки парез более 48 часов), наркотические анальгетики или лидокаин внутривенно для притупления ответа АД на интубацию.
♦ Эффекты сукцинилхолина на внутричерепное давление кратковременны и смягчаются предварительным введением барбитуратов (преимущество быстрого начала действия перевешивает его потенциальное транзиторное побочное действие на внутричерепное давление).
■ Гипотензия и/или гипоксия может катастрофически усугубить повреждение нервных стуктур. Лечение агрессивное.
■ Гипервентиляция показана при экстренных
жизнеугрожающих внутричерепных ситуациях. Прекратить
после удаления гематомы и при отсутствии набухания мозга.
♦ Достоверно снижает внутричерепное давление.
♦ Маркированная гипервентиляция вызывает маточно-плацентарную вазоконстрикцию, приводящую к гипоксии и ацидозу у плода.
♦ Считается что уменьшение сердечного выброса, вызванное вентиляцией позитивным давлением, может быть причиной снижения маточного кровотока, а не самого по себе алкалоза.
♦ Применяется при явных признаках внутричерепной гипертензии. Отрицательное влияние на плод
минимизируется созданием нормоволемии и низкими давлениями в
дыхательных путях.
■ Маннитол показан для купирования экстренных жизнеугрожающих состояний.
♦ Потенциально может привести к временной дегидратации плода.
♦ Мало данных по исходу для плода.
♦ В эпизодических описаниях случаев высказываются предположения по безопасности маннитола.
■ Метод выбора анестетика должен учитывать необходимость экстренной помощи. span>
■ Венозный доступ очень толстой иглой; эти состояния угрожаемые по массивной кровопотере, особенно при неудачной резекции АВМ.
■ Препараты крови должны быть готова к трансфузии.
■ Артериальный доступ (если позволяет время).
■ Если планируется конкурентное кесарево сечение.
♦ Первое: краниотомия как жизнеспасающая операция.
♦ Следовать вышеперечисленным рекомендациям и
быть готовым к купированию дегидратации плода, вызванной маннитолом и респираторной депрессии, обусловленной применением наркотических анальгетиков.
♦ Мониторинг плода согласно акушерским рекомендациям.
♦ Если схватки начались во время краниотомии и потуги неизбежны:
◦ приостановить внутричерепное вмешательство;
◦ план родов прерогатива акушера.
♦ Окситоцин. span>
◦ Эффект у пациенток с повреждением внутричерепных сосудов неясен. Возможно развитие церебральной вазоконстрикции.
◦ Может привести к гипотензии у матери, необходим тщательный контроль АД.
◦ Клинически применялся в аналогичных ситуациях без побочных эффектов.
♦ После рождения ребенка анестезия может быть модифицирована по необходимостям нейрохирургического пособия.
3). При краниотомии у беременной без экстренной резекции
АВМ.
■ Общая анестезия.
■ Внутричерепное давление не повышено.
■ Прямое измерение АД (А-линия).
■ Учитывайте сердечный выброс.
■ Контролируемая, «модифицированная», быстрая последовательная индукция.
♦ Давление на перстневидный хрящ.
♦ Ступенчатые дозы
барбитуратов.
♦ Титровать дозы наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на интубацию.
♦ Рокуроний: мониторирование для обеспечения супрессии судорог и предупреждения рефлекса Вальсавы на интубацию.
■ Возможна большая кровопотеря.
♦ Оцените (измерьте) объем кровопотери совместно с нейрохирургом.
♦ Венозный доступ толстой иглой.
n
♦ Наличие и готовность крови к трансфузии (не переливать пациентке с резус-отрицательной кровью резус-положительную кровь).
■ «Разгрузка» мозга.
♦ Рекомендуется установить поясничный дренаж: обычно обеспечивает достаточный эффект и позволяет избежать применения маннитола или фуросемида.
♦ Маннитол только при набухании мозга или срыве перфузионного давления.
■ Анестетик должен соответствовать потребностям экстренной ситуации. p>
■ При срыве перфузионного давления:
♦ поддерживать систолическое давление около 100 мм рт.ст.;
♦ по данным эпизодических исследований безопасно применение бета-блокаторов и нитропруссида;
♦ при выраженном набухании мозга применять барбитураты короткого действия для индукции барбитуровой комы.
■ Для пациентки, получающей антиконвульсанты.
♦ Меньшая продолжительность нервномышечной блокады.
♦ Снижена чувствительность к наркотикам.
■ Если планируется конкурентное кесарево сечение.
♦ Кесарево сечение должно предшествовать краниотомии.
♦ Предупреждение гипертензии у неврологически стабильной пациентки с подтвержденным нормальным внутричерепным давлением. Продумайте использование малых или уменьшенных доз наркотических анальгетиков для индукции.
♦ Окситоцин.
◦ Действие при наличии повреждения внутричерепных сосудов не уточнено; возможно развитие церебральной вазоконстрикции
◦ Возможно развитие гипотензии у матери, тщательное наблюдение за АД.
◦ Используется клинически без явных побочных эффектов.
♦ Следите через регулярные временные интервалы за выделямой из матки кровью во время краниотомии.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ strong>
■ Метод анестезии определяется остротой неврологической симптоматики.
■ АВМ комплексная, гетерогенная и потенциально опасная патология. Необходим строго индивидуальный подход, определяемый преимущественно выраженностью неврологической симптоматики.
■ Обсудите с нейрохирургом ваш анестезиологический план. Определите наиболее эффективные меры экстренного взаимодействия.
■ Резекция АВМ потенциально опасна по кровопотере, необходимо тщательное планирование.
■ Контроль уровня антиконвульсантов в плазме.
СПИСОК КЛЮЧЕВЫХ ВОПРОСОВ
■ Профилактическое введение антибиотиков перед выполнением краниотомии.
■ Достаточный венозный доступ для обеспечения реанимационных мероприятий.
■ Подготовьте препараты крови.
■ Оборудование и
медикаменты для лечения судорожного синдрома должны быть доступны в любую минуту.
span>