НАЧАЛЬНАЯ терапия сепсиса и септического шока в акушерстве

Куликов А.В., Шифман Е.М.

Введение.

В настоящее время в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности и составляют 15%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в отношении профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве.

В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС составляет 3,4%, но если учесть все случаи, связанные с абортами (больничными и
nвнебольничными) а это 10%, то проблема становится весьма актуальной. В структуре пациенток акушерского профиля, поступающих в критическом состоянии ОАР ОКБ № 1 г. Екатеринбурга из ЛПУ Свердловской области 43,2% — гнойно-септические осложнения.

В формате данных клинических рекомендаций мы остановимся на конкретных особенностях сепсиса и септического шока в акушерстве и протоколе начальной целенаправленной (первые 1-24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания

Основные положения

Положение 1. Диагностика сепсиса, тяжелого сепсиса и
септического
шока основана на критериях, предложенных R. Bone в 1992 г., и руководствах SSC 2008, 2012 г.г.

Положение 2. Для постановки диагноза и определения дальнейшей тактики необходимо контролировать количество лейкоцитов, С-реактивный белок и особенно уровень прокальцитонина.

Положение 3. При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.

Положение 4. В течение
первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%) и вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток.

Положение 5. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить вазопрессоры – оптимальный препарат норадреналин. При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/м/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) и уже при отсутствии эффекта – глюкокортикойды.

Положение 6. В течение 3-х часов необходимо оценить эффективность коррекции нарушений гемодинамики, получить данные об уровне лактата.

Положение 7. К 6 часам после постановки диагноза необходимо санировать очаг инфекции и достичь необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза.

Положение 8. При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности и это служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость
пациентки. Решение данного
вопроса требует коллегиального решения.

Положение 9. Дальнейшая поддерживающая терапия должна проводиться в поливалентном отделении интенсивной терапии, которое имеет возможность протезировать не только функцию легких, но и почек (раннее начало почечной заместительной терапии)

Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

O41.1 Инфекция
амниотической полости и плодных
оболочек.

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.

O85 Послеродовой сепсис.

O86 Другие послеродовые инфекции.

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.

O86.8 Другие уточненные
послеродовые инфекции.

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

Факторы риска развития сепсиса в акушерстве:

  • Внебольничный, инфицированный аборт.

  • Низкий социально-экономический статус.

  • Иммунодефицитное состояние.

  • Хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт).

  • Сахарный диабет.

  • Оперативные вмешательства (кесарево сечение).

  • Преждевременные роды.

  • Кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты).

  • Внутриматочные манипуляции.

  • Анемия.

  • Преэклампсия и эклампсия.

Основные возбудители сепсиса

  • Escherichia coli, Bacteroides spp., Clostridium spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa., Group A C-hemolytic streptococcus, Staphylococcus aureus, Fungal spp., Группа B streptococcus, Peptostreptococcus, Peptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria monocytogenes, Enterobacter spp.,
    Proteus spp

    n

  • Септический аборт: энтеробактерии (чаще E.coli), грамположительные кокки (Streptococcus gr. B, Enterococcus spp., S.aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.). В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.

  • Посеродовый эндометрит:Факультативные анаэробы Enterobacteriaceae: E. coli (17–37%), реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp Enterococcus: E. faecalis (37–52%). Облигатные анаэробы Bacteroides fragilis (40–96%), реже Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp. Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr. B, Staphylococcus spp. (S.aureus
    3–7%) и др.

    n

Современные определения и диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine,1992

Синдром системной воспалительной реакции — это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

  • температура тела >38 С или <З6°С,

  • ЧСС >90/мин

  • ЧД >20/мин

  • РаСО2 <32 мм рт.ст.

  • лейкоциты крови >12-109 или < 4-109, или незрелых форм >10%

Сепсис — системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов. Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков СВР.

Тяжелый сепсис:

  • Вызванная сепсисом гипотония

  • Увеличение лактата.

  • n

    Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии

  • ALI с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции

  • ALI с PaO2/FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции

  • Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 — мкмоль/л)

  • Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л)

  • Количество тромбоцитов менее <100 000 в мкл

  • Коагулопатия (МНО более 1,5)

Сепсис-индуцированная гипотония — снижение систолического ДА менее
90 мм рт.ст. у «нормотоников» или на
40 мм рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии

Септический шок — тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.

  • АДсист < 90 мм рт.ст.

  • САД < 65 мм рт.ст.

  • Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов — 20-40 мл/кг

  • Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки

Рефрактерный септический
шок
— сохраняющаяся артериальная
гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

Общие клинические и лабораторные особенности сепсиса

Маркеры сепсиса

Общие параметры

  • Температура> 38.3°C или <36°C

  • Частота сердечных сокращений> 90 уд. в мин.

  • r

  • Тахипноэ (частота дыхания> 20 дыханий в мин.)

  • Измененный психический статус

  • Значительный отек или положительный гидробаланс более 20 мл/кг

  • Гипергликемия более 7,7 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета)

Воспалительные показатели

  • Лейкоцитарная
    формула> 12 000 в мкл, <4 000 в мкл или > 10% незрелых форм.

  • C-реактивный белок в плазме> 2 раза выше нормы

  • Прокальцитонин в плазме > 2 раза выше нормы

Гемодинамические параметры

  • Систолическое кровяное давление <90 мм рт.ст. или среднее АД <70 мм рт.ст.

Переменные дисфункции органа

  • Артериальная гопоксемия (PaO2/FIO2 <300)

  • Диурез <0.5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии

  • Креатинин > 0.5 мг/дл

  • Международное нормализованное отношение (INR, МНО)> 1,5 или АПТВ> 60 секунд

  • Парез кишечника

  • Количество тромбоцитов <100 000 в мкл.

  • Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л)

Показатели тканевой перфузии

Гиперлактатемия > 1 ммоль/л

Мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров

Некоторые из лабораторных маркеров сепсиса

  • Количество лейкоцитов

  • C-реактивный белок

  • Прокальцитонин

r

Группы

ПКТ, нг/мл

Здоровые люди

< 0,5 нг/мл

Хронические воспалительные

процессы и аутоиммуные болезни

< 0,5 нг/мл

Вирусные инфекции

<
0,5 нг/мл

Локальные бактериальные

инфекции

< 0,5 нг/мл

ССВР, множественная травма,

Ожоги

0,5-2,0 нг/мл


Тяжелые бактериальные инфекции,

сепсис, ПОН

> 2,0 (обычно 10-100)

Факторы облегчающие и усложняющие течение сепсиса у беременных женщин

Облегчают

Осложняют

  • Молодой возраст

  • Отсутствие преморбидного фона

  • Локализация очага в полости малого таза – доступность для диагностики и лечения

  • Чувствительность микрофлоры к антибактериальным
    препаратам широкого спектра действия

  • Материнская толерантность — снижение активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 –большая восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты)

  • Увеличение количества лейкоцитов

  • Увеличение уровня D-димера

  • Дисфункция эндотелия сосудов

  • Снижение антитромбина III,
    протеина С, протеина S

  • Рост уровня провоспалительных цитокинов в родах

  • Наличие воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) –материнский воспалительный ответ — (MSIR — maternal systemic inflammatory response)

Начальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока:

  • Стабилизация гемодинамики (
    инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты)

  • Антибактериальная терапия

  • Адъювантная терапия (кортикостеройды, рекомбинантный активированный протеин С)

Общие мероприятия при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

При установлении диагноза тяжелого сепсиса или септического шока терапия должна быть начата еще до поступления больной в реанимацию!

Первые 30 мин.:

  1. Венозный доступ (периферическая и центральная вена).

  2. Оценка АД, ЧСС, сатурации кислорода и диуреза.

  3. Взятие посевов крови и других сред. Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.

  4. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула,
    уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, АПТВ, МНО,
    кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. Общий анализ мочи.

  5. Рентгенография легких.

  6. Независимо от других условий в первые 30-60 мин после постановки диагноза внутривенно ввести антибактериальные препараты: эмпирическая терапия (карбапенемы, цефалоспорины III-IV и др.): цефепим +/- метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, В дальнейшем могут применяться: ванкомицин или линезолид. (дозы препаратов указаны в табл. ).

  7. Инфузионная терапия проводится кристаллойдами и/или синтетическими коллойдами. Преимущества одних растворов
    перед другими не установлены. (уровень 1В). В первые 30 мин
    вводятся 1000 мл кристаллоидов или 500 мл синтетических коллоидов. Средний инфузии – 30-40 мл/кг, в дальнейшем требуется титрование инфузии в зависимости от уровня сердечного выбраса. ЦВД должно быть выше 8 мм.рт.ст. Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД или ДЗЛА увеличиваются без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).

После выполнения указанных выше мероприятий необходимо оценить:

    1. Ответ АД на введение инфузионных растворов 30 мл/кг в течение 60 мин:

  • При подъеме среднего АД более 65 мм рт.ст. – продолжить инфузионную терапию для достижения ЦВД ˃ 8 мм
    рт.ст.

  • При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии: подключить вазопрессоры в/в: цель – достичь среднего артериального давления > 65 мм рт.ст. (уровень 1С). Для стартовой терапии (уровень 1С):

    • норадреналин 0,1-0,3 мкг/кг/мин

    • адреналин 1-10 мкг/мин

    • мезатон 40-300 мкг/мин

    • вазопрессин 0,03 ед/мин

    • допмин 5-20 мкг/кг/мин

    1. Темп диуреза – он должен быть более 0,5 мл/кг/ч.

Допмин не должен использоваться для защиты почек в любой дозе (уровень 1А)

Добутамин должен использоваться при миокардиальной дисфункции и повышении ДЗЛА (уровень 1С) – максимум 20 мкг/кг-1/мин-1

Последующие 6 ч:

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации.

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:

  • Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.

  • При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.

  • Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии — неэффективность консервативной терапии.

  • Рост прокальцитонинового теста.

  • Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

  • Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).

Когда не нужно удалять матку:

  • Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий
    тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны,
    абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

  • Не прогрессирует воспалительная реакция — эффективная консервативная терапия.

  • Не прогрессирует полиорганная недостаточность.

  • Не увеличен прокальцитониновый тест.

  • Живой плод.

  • Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки).

Дальнейшие задачи интенсивной терапии

    n

  • В первые 6 ч интенсивной терапии должны быть достигнуты следующие параметры (уровень1C)

  • ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.

  • САД: > 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.

  • Диурез > 0,5 мл/кг/ч

  • Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) > 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%

  • Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритроцитов или инфузия добутамина (уровень 2C)

В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Кортикостеройды должны быть отменены как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостеройды не должны
применяться при отсутствии клиники шока

n

Дальнейшее лечение (6 ч и далее)

Компоненты крови

  • Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).

  • Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

  • Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).

  • Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Поддерживающая терапия

  • Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).

Критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе

Абсолютные:

  1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания

  2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей

  3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.

  4. Септический шок

  5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия)

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки)

  1. Снижение респираторного индекса менее
    300 мм рт.ст. при комбинации с другими критериями

  2. n

  3. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД

  4. Гиперкапния или гипокапния (paCO2 менее 25 мм.рт.ст.)

  5. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции

  6. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела

  7. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.

  8. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.

  9. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц

Терапия выбора:

  1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).

  2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)

  3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.

  4. Применение маневров открытия альвеол.

  5. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-4 применение вентиляции в положении лежа на животе

Терапия резерва:

n

  1. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-5 применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.

  2. При отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm

  3. При снижении респираторного индекса менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пп.1-6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации

При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45° ) для снижения риска вентилятор-
зависимой пневмонии

Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

  • Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада

    • При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

    • Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с
      ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее
      седированное состояние).

    • Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

  • Контроль глюкозы (внутривенный инсулин) – менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл)

  • Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов.

Диагностика и оценка степени тяжести полирганной недостаточности

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Шкала SOFA

Баллы

1

2

3

4

Дыхание

PaO2/FiO2, мм рт. ст.

399-300

299-200

199-100

<100

Коагуляция

Тромбоциты, х 103/мм3

<150

<100

<50

<20

Печень

Билирубин, мкмоль/л

20-30

33-101

102-204

>204

Сердечно-сосудистая

Гипотензия

АДср.

<70 мм рт. ст.

Допамин,

или добутамин (любая доза)

Допамин > 5, или

адреналин

> 0,1, или норадреналин

Допамин > 15,

или адреналин

>0,1, или

норадреналин

>0,1

ЦНС

Шкала комы Глазго

13-14

10-12

6-9

<6

Почки

Креатинин, ммоль/л

или диурез

n

0,11-0,17

0,171-

0,299

0,3-0,44 или

<500 мл/сут

>0,44 или

<200 мл/сут

r

Протокол респираторной поддержки при ОРДС (NIH ARDS Network)

Параметр

Протокол

Режим вентиляции

Volume assist-control

Дыхательный объем

˂6 мл/кг от должной массы тела

Давление плато

˂30 cм вод. ст.

Частота респиратора/желаемый pH

6–35/мин, регулировать для достижения рН ˃7,30, если возможно

Инспираторный поток, I:E

Регулировать для достижения I:E 1:1–1:3

Уровень желаемой оксигенации

55˂PaO2˂80 мм рт. ст. или 88˂SpO2*˂95%

Комбинация FIO2/PEEP (мм рт. ст.)

0,3/5, 0,4/5, 0,4/8, 0,5/8, 0,5/10, 0,6/10, 0,7/10, 0,7/12, 0,7/14, 0,8/14, 0,9/14, 0,9/16, 0,9/18, 1,0/18, 1,0/22, 1,0/24

Отлучение от респиратора

Попытки отлучения при помощи pressure support при FIO2/
PEEP˂0,40/8

Примечание. *SpO2 – насыщение артериальной крови О2 по данным пульс-оксиметрии. Должная масса тела для мужчин: 50+(0,91ґ[рост в см – 152,4]); должная масса тела для женщин: – 4,5+(0,91ґ[рост в см – 152,4]).

Принципы безопасной ИВЛ

  1. Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О;

  2. Дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;

  3. Частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;

  4. Скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;

  5. Профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);

  6. Фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и
    транспорта кислорода к тканям;

  7. Выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

  8. Выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР — не более 50% от величины общего РЕЕР;

  9. Продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности времени вдоха;

  10. Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

  11. Синхронизация больного с
    респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Стадии острой почечной недостаточности — RIFLE

n

R

Risk

Риск

I

Injury

Дисфункция

F

Failure

Недостаточность

L

Loss of Kidney Function

Несостоятельность (потеря почечной функции более 4 нед)

E

End-stage Kidney Disease

Терминальная почечная недостаточность

Критерии острой почечной недостаточности — RIFLE

n

Класс

Критерии
клубочковой фильтрации

Критерии мочеотделения

R

Увеличение креатинина в 1,5 раза,либо

снижение КФ >25%

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч

за 6 ч

I

Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ >50%

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч

за 12 ч

F

Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ >75%

Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч

L

Потеря почечной функции более 4 нед

E

Терминальная почечная недостаточность

Стадии острой почечной недостаточности (The Acute Kidney Injury Network (AKIN), 2005)

Стадии

Критерии
клубочковой фильтрации

Критерии мочеотделения

1

Увеличение креатинина >0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч

2

Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы

Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч

3

Увеличение креатинина в 3 раза, или > 4,0 мг/дл (354 ммоль/л) либо острое увеличение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л)

Диурез менее 0,
3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч

  • Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 40 мг/сутки), нефармакологические методы)

  • Нутритивная поддержка.

  • Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы)

  • Селективная деконтаминация ЖКТ (нет никакой положительной или отрицательной рекомендации)

  • Бикарбонат — введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН ≥ 7,15

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат

Сердце

Периферические сосуды

Доза

ЧСС

Сократимость

Сужение

Расширение

Норадреналин

0,1-0,3 мкг/кг/мин

+

++

++++

0

Допамин

1–4 мкг/кг/ мин

+

+

0

+

4–20 мкг/кг/мин

++

++–+++

++–+++

0

Адреналин

1–20 мкг/мин

++++

++++

++++

+++

Фенилэфрин

20–200 мкг/мин

0

0

n

+++

0

Вазопрессин

0,01–0,03 ЕД/мин

0

0

++++

0

Добутамин

2–20 мкг/кг/мин

++

+++–
++++

0

++

Милринон

0,375–0,75 мкг/кг/мин

+

+++

0

++

Левосимендан

0,05–0,2 мкг/кг/мин

+

+++

0

++

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Раствор

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Осмоля

-рность,

(мОсм)

Na

К

Са

Mg

Сl

Плазма крови

136-143

3,5-5

n

2,38-2,63

0,75-1,1

96-105

280-290

Интерстициальная жидкость

145

4

2,5

1

116

298

NaCl 0,9%

154


154

308

Рингер,

147

4

6

155

309

Рингер-лактат (Гартмана)

130

4

3

109

Лактат 28

273


Рингер-
ацетат

131

4

2

1

111

ацетат 30

280

Стерофундин изотонический

140

4

2,5

1

127

малат 5,0,

ацетат 24

304

Таблица 2

Характеристика синтетических коллоидов

Таблица 4.

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Показатель

Модифициро-ванный желатин

ГЭК 6%

ГЭК 6%

ГЭК 6%

ГЭК 10%

Молекулярный вес (Mw), Da

35000

450000

200000

130000

200000

Степень замещения (Ds)

0,7

0,5

0,4-0,42

0,5

Осмолярность, мосм/л

274

308

308

308

308

КОД, мм рт. ст.

33

18

28

36

60-70

Волемический эффект, %

100

100

100

100

145% (1 ч),

100% (
3 ч)

Время волемического эффекта, ч

3-4

6-8

3-4

4-6

3-4

Максимальная доза, мл/кг в сутки

200

20

33

50

20


Влияние на коагуляцию

0 +

++

+

0 +

+

n

r

r

n

Пенициллины

Бензилпенициллин

1–2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции)

Ампициллин

4 млн ЕД 6–8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)

Оксациллин

2 г 4–6 раз в сутки

Цефалоспорины I–III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин

2 г 2–3 раза в сутки

Цефотаксим

2 г 3–4 раза в сутки1

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим

1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью

n

Цефепим

2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим

2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон

2–3 г 3 раза
в сутки

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в
сутки

Эртапенем

1 г 1 раз в сутки

Комбинации b-лактамов с ингибиторами b-лактамаз

Амоксициллин/клавуланат

1,2 г 3–4 раза в
сутки

Ампициллин/сульбактам

1,5 г 3–4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 3–4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам

4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин

15 мг/кг в сутки2

Гентамицин

5 мг/кг в сутки2

Нетилмицин

4–6 мг/кг в сутки2

Фторхинолоны

Левофлоксацин

500–1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин

400–600 мг 2 раза в сутки

Препараты с
антистафилококковой активностью

Ванкомицин

1 г 2 раза в сутки

Линезолид

600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин

300–450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота

500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин

600–900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин

600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол

500 мг 3–4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

n

Флуконазол

6–12 мг/кг/сут – внутривенная инфузия со скоростью не более
10 мл/мин

Амфотерицин В

0,6–1,0 мг/кг/сут – внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью0,2–0,4 мг/кг/
ч

Амфотерицин В липосомальный

3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин

В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

Применение антибактериальных
средств во время беременности

r

Противопоказаны

Применяются с осторожностью

Применение безопасно

Доксициклин

Ко-тримоксазол1

Метронидазол2

Сульфаниламиды1

Тетрациклин

Фторхинолоны

Хлорамфеникол

Аминогликозиды

Амфотерицин Б

r

Ванкомицин

Кетоконазол

Клиндамицин

Линкомицин

Миконазол

Нитрофураны

Рифампицин

Тейкопланин

Триметоприм

Флуконазол

Карбапенемы

Макролиды

Пенициллины

Цефалоспорины

Литература

n

r

n

n

  1. Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reduction in maternal mortality due to sepsis. //J. Obstet. Gynaecol. – 2005 — Feb;25(2) – Р.140-2

  1. Dare F.O., Bako A.U., Ezechi O.C. Puerperal sepsis: a preventable post-partum complication. //Trop. Doct. -1998 — Apr;28(2) – Р. 92-5.

  1. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery //The Cochrane Database of Systematic Reviews — 2007 — Issue 1

  1. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. //Emerg. Infect. Dis. – 2006 — Nov;12(11) – Р.1638-43

  1. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis.// Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2003 -Aug;82(8) – Р. 730-5

  1. Lodi K.B., Carvalho L.
    F., Koga-Ito C.Y., Carvalho V.A., Rocha R.F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. //Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. – 2009 — Jan 1;14(1): — Р. 15-9.

  1. Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B. Septic shock in pregnancy.// Obstet. Gynecol. -1997 — Oct;90(4 Pt 1) – Р. 553-61

  1. Munnur U, Bandi V,
    Guntupalli KK. Management principles of the critically ill obstetric patient. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):53-60

  1. Neligan PJ, Laffey JG. Clinical review: Special populations—critical illness and pregnancy. Crit Care. 2011 Aug 12;15(4):227.

  1. Odstetric Intensive Care Manual, /ed. M.R. Foley T.H. Strong, T.J. Garite- 3rd ed.-McGraw-Hill Comp.-2011-350 p.

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bacterial Sepsis in Pregnancy/ Green-top Guideline No. 64a April 2012

  1. Sheffield J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy //Crit. Care Clin.- 20 (2004) – Р. 651– 660

  1. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section //The Cochrane Database of Systematic Reviews — 2007 — Issue 1

  1. n

    SOGC clinical practice guideline Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures No. 247, September 2010

    n

  1. Sriskandan S. Severe peripartum sepsis. J R Coll Physicians Edinb. 2011 Dec;41(4):339-46.

  1. Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P., Perttilä J, Pettilä V, Puurunen M, Rintala E, Uusaro A. Update on current care guidelines. Treatment of severe sepsis in adults //Duodecim. – 2009 -125(21) – Р. 2402-3.

  1. Warren ML, Ruppert SD. Management of a patient
    with severe sepsis. Crit Care Nurs Q. 2012 Apr-Jun;35(2):134-43.

  1. Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.- Elsevier Science – 2009 – 1222 p.

  1. High risk pregnancy. Management options/edition D.K. James, P.J. Steer et al.4th
    ed.-Mosby Elsevier Inc.- 2011-1475 p.

  1. Lucas D.N., Robinson PN, Nel MR. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J Obstet Anesth. 2012 Jan;21(1):56-67.

  1. Textbook of critical care- 6th-ed./J. L. Vincent [et al.]-Elsevier Saunders.- 2011-1475 p.

  1. Finkielman J.D., De Feo F.D., Heller P.G.
    , Afessa B. The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. //Intensive Care Med. – 2004 — Jun;30(6) — Р.1097-102.

  1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./под. ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009- Т. I — 960 c., Т II – 784 c.

  1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико–диагностическая концепция и лечение. Патолого–анатомическая диагностика: Практическое руководство.–М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,2004.–130 с.

  1. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение:
    Практическое руководство/под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд. Доп. И перер.-М.:ООО»Медицинское информационное агенство», 2011.-352 с.

  1. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. //Chest.- 1992;101 Р.1644–1655

  1. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during
    pregnancy: clinical management// Rev. Bras. Ginecol. Obstet.- 2008- Dec;30(12): -Р. 631-8.

  1. Chamberlain D.J., Willis E.M., Bersten A.B. The severe sepsis bundles as processes of care: A meta-analysis. Aust Crit Care. 2011 Feb-14.

  1. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. e al. Surviving Sepsis Campaign:
    international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Intensive Care Med.- 2008 — Jan;34(1) – Р. 17-60

  1. Gustot T. Multiple organ failure in sepsis: prognosis and role of systemic inflammatory response. Curr Opin Crit Care. 2011 Apr;17(2):153-9.

  1. Namendys-Silva SA, Hernández-Garay M. Treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill patients. Heart Lung. 2012 Jul;41(4):408-9.

  1. Puskarich MA. Emergency management of severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Care. 2012 Aug;18(4):295-300.

  2. n

  1. Rivers EP, Katranji M, Jaehne KA, Brown S, Abou Dagher G, Cannon C, Coba V. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012 Jun;78(6):712-24.

  1. Perman SM, Goyal M, Gaieski DF. Initial Emergency Department Diagnosis and Management of Adult Patients with
    Severe Sepsis and Septic Shock. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun 27;20(1):41.

  1. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 p.

  1. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. //Crit Care Clin. – 2009 — Oct;25(4) — .РРР. 733-51

  1. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B. e al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.// Crit. Care Med. – 2006 -34
    Р. 1589–1596.

  1. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. Care Clin. – 2009 — Oct;25(4) – Р.781-80

  1. Vasu T.S., Cavallazzi R., Hirani A., Kaplan G., Leiby B,. Marik P.E. Norephinephrine or Dopamine for Septic Shock: A Systematic Review of
    Randomized Clinical Trials. J Intensive Care Med. 2011 Mar 24

  1. Sprung C.L., Goodman S., Weiss Y.G. Steroid therapy of septic shock. Crit Care Nurs Clin North Am. 2011 Mar;23(1):171-80.

  1. Carlsen S, Perner A; for the East Danish Septic Shock Cohort Investigators.Initial fluid resuscitation of patients with septic shock in the intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Apr;55(4):394-400.

  1. Toussaint S., Gerlach H. Activated protein C for sepsis.//N. Engl. J. Med. – 2009 — Dec 31;361(27) – Р. 2646-52

  1. Kotsaki A, Giamarellos-Bourboulis EJ. Emerging drugs for the treatment of sepsis. Expert Opin Emerg Drugs. 2012 Jul 11.

  1. Martin G.S. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 Jun;10(6):701-6.

  1. Galvagno SM Jr, Camann W. Sepsis and acute renal failure in pregnancy. Anesth Analg.
    2009 Feb;108(2):572-5.

  1. Greenfield N, Balk RA. Evaluating the adequacy of fluid resuscitation in patients with septic shock: controversies and future directions. Hosp Pract (Minneap). 2012 Apr;40(2):147-57.

Оставить комментарий

*

code